在80岁以上的老年群体中,抗血小板治疗引发的大出血率可能被低估,抗凝治疗的难度亦较大,将国外一般人群的用药剂量延伸至我国老年人群也是不恰当的,因此怎么样把握这一非凡群体的抗栓治疗就成为值得关切的问题。

抗血小板治疗·出血率可能被低估

国内外多项大型临床研究已证实,阿司匹林或氯吡格雷能分明降低冠心病事件的发生率和病死率,二者适用较单用阿司匹林的效果更佳。但近年发现在47名80岁以上专家中,因服用抗血小板药物(阿司匹林:75~100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用负荷剂量)而引发的大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例,其中6例无外伤史。这一数据表明,80岁以上服抗血小板药物致大出血的比例远远超过文献所报道的1.8%(阿司匹林)和2.1%(两药联用)。

抗凝治疗·难度大引发治疗率低

当然相关指南已推荐华法林作为主要的抗凝药物,但华法林的疗效受食物、药物等众多起因的影响,且理想的抗凝范围很窄[国际标准化比值(INR)维持在2~3],大部分的检测条件亦有限,故临床医师不易把握。

抗凝治疗的最大问题是大出血(尤其是脑出血),其发生率为1.2%~7.0%。80岁以上的老年人伴随大出血屡见不鲜。有研究建议下调华法林剂量,将INR降至1.8~2.8,但并未改善大出血的发生率。Kearon等报告,将INR降至1.5~2.0仍不能减少大出血,血栓栓塞率却分明增高。鉴于上述理由,国内外临床上施用抗凝治疗的比率不高。即便在我国有条件的大,抗凝治疗的比例仍不足按需的1/4,INR长期达标率更低。

临床治疗质量主要取决于疗效和安全性。但对于80岁以上的老年人,治疗准则首先是确保安全,“donoharm(不导致伤害)”。现就80岁以上老年人的抗栓治疗提出以下5点建议。

1.将国外一般人群的用药剂量延伸至我国老年人群是分歧适的,由于一般临床研究多排除80岁以上的老年人,且不一样种族的体重差异较大。对老年高危需抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,注意出血,适当减低用药剂量:阿司匹林50mg/d(有研究证实40mg/d仍能降低血小板聚集),病情紧急时首剂负荷剂量不超过150mg;氯吡格雷75mg/d,病情紧急时首剂负荷剂量不超过150mg;华法林首剂3mg,随后根据INR调整剂量,不少老年病人仅需2~2.5mg/d即可达标(INR2~3)。80岁以上人群尽量不采用两种或两种以上的抗血小板、抗凝联合治疗。

2.需经皮冠脉参与治疗(PCI)的病人,应尽量不采用药物洗脱支架(DES),因其置入后需常规双重抗血小板治疗至少1年,在此年龄组易引发出血。

3.老年人易伴随得了多种疾病,临床医师应抓重点,逐个击破。临床通常老年病人伴随服用多种药物,易导致药物相互作用影响疗效或产生不好的反映。

4.加强老年病人的看护,接受抗栓治疗者应防预外伤、跌倒。