近20年来，随着乙型肝炎疫苗的接种和丙型肝炎的控制，许多国家的乙型肝炎和丙型肝炎发生率明显下降。但人们发现，肝癌的发生率却不断攀升，在全球最常见的癌症中排名第五，成为第三号癌症致死原因。以美国为例，近年来肝癌的发生率以每年80%的速度增加，但这些肝癌的发生仅半数病例可归罪于丙型肝炎，有15%～50%的肝癌找不到乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或酒精等以往认为与肝癌发生有关的病因。这是什么原因呢？于是许多医生在想，肯定还有其他因素影响着肝癌的发生。许多医生想起，在美国和其他发达国家中，非酒精性脂肪肝是慢性肝病最常见的病因，全球非酒精性脂肪肝的发病率约为9%～46%。

■非酒精性脂肪肝与肝癌有关吗？

一些医生开始对一些不明原因的肝硬化(隐源性肝硬化)和肝癌(隐源性肝癌)进行调查。医生们发现，大部分隐源性肝硬化的病因实际上就是非酒精性脂肪肝，而且，隐源性肝硬化确实能够发展成为肝癌。2002年，伯格尼斯医生对641例肝癌的病因进行调查时发现，有6.9%的肝癌患者病因不明。以后经过分析确定，这些患者都是由非酒精性脂肪肝发展而来的。马瑞欧医生调查了100例肝癌患者，发现至少有13%的肝癌患者与非酒精性脂肪肝有关。

■非酒精性脂肪肝是怎样癌变的？

在脂肪肝形成的早期，肝脏内没有炎症性改变，肝细胞损害较轻，患者常常没有任何症状，肝功能检测也是正常的，往往在查体时B超检查时被发现。这种轻的肝脏脂肪变性一般病情不影响工作和学习。如果继续发展，肝脏内会出现炎症性改变，称为脂肪性肝炎。这时候，由于肝脏发炎，肝细胞坏死，转氨酶就会从肝细胞中释放出来，实验室检查则发现转氨酶升高。如果在这时加以控制，有52%～79%的患者稳定或肝纤维化逆转，有26%～37%的患者发展成进展性肝纤维化，有9%～20%的患者进展成为隐源性肝硬化。一旦诊断为隐源性肝硬化，5～7年后有40%～60%的患者会出现肝硬化相关的并发症，包括肝腹水、门脉高压性上消化道出血、肝性脑病、肝衰竭和肝细胞癌。

■有多少脂肪肝会发生癌变？

一些研究表明，大约有0%～0.5%的脂肪肝和0%～2.8%的脂肪性肝炎患者在大约20年后会发生肝癌。但是，非酒精性脂肪肝一旦发展成隐源性肝硬化，肝癌的发生率将会增加到4%～27%。最近，阿沙医生对195例非酒精性脂肪肝肝硬化和315例丙型肝炎肝硬化进行了长期的跟踪随访。在他们诊断为肝硬化后，平均随访3年多，就有25例(12.8%)非酒精性脂肪肝肝硬化和64例(20.3%)丙型肝炎肝硬化患者发生肝癌；每年平均有2.6%的非酒精性脂肪肝肝硬化癌变，有4.0%的丙型肝炎肝硬化癌变。也就是说，非酒精性脂肪肝发展到隐源性肝硬化以后，12.8%在3年后有可能癌变，其癌变率仅比丙型肝炎肝硬化少了不到8个百分点，每年的癌变率比丙型肝炎肝硬化仅低1.4%。全球丙肝病毒的感染率约为3％，而脂肪肝的发生率为9%～46%，是丙型肝炎发病率的3～15倍!

■脂肪肝经过多久有可能癌变？

脂肪肝癌变的患者一般年龄较大。但随着近来脂肪肝逐渐幼年化，肝癌的年龄也有所提前。斯塔利医生统计，年龄最小的非酒精性脂肪肝癌变时仅仅45岁。2003年澳大利亚医生与阿沙医生一样，把非酒精性脂肪肝与丙型肝炎肝硬化进行了比较。他们发现，27%的肝癌患者与隐源性肝硬化有关，非酒精性脂肪肝发展成隐源性肝硬化比丙型肝炎发展成肝硬化大约晚8年，而隐源性肝硬化比丙型肝炎肝硬化发展成肝癌仅晚了3年。这就是说，得了脂肪肝，如果不加以注意，一旦形成肝硬化后，其结局和丙型肝炎一样不容乐观。

■有哪些因素可能影响脂肪肝癌变？

肥胖已经被确立是肝癌发生的一个明显危险因素。美国癌症学会有一项大样本的前瞻性研究显示，在体重指数＞35的肥胖人群中，女性肝癌发生的相对危险度比正常体重女性高1.68倍，男性肝癌发生的相对危险度比正常体重男性高4.52倍。在这项研究中，肥胖男性肝癌死亡的相对危险度是所有癌症中最高的。糖尿病也是非酒精性脂肪肝患者肝癌发生的一项危险因素。瑞典、丹麦和希腊的一项队列研究显示，糖尿病患者肝癌发生的风险是正常人群的1.68～4倍，而且糖尿病的发生与肥胖和脂肪肝也有密切关系。美国2004年一项研究对17万多糖尿病患者和65万多非糖尿病患者进行了长达10～15年的对比观察，发现糖尿病患者肝癌的发生率是非糖尿病人群的2倍，而且糖尿病同样是乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性肝病肝癌发生的危险因素。另外也有研究证实，代谢综合征(糖尿病、肥胖、高血脂、高血压)和肝脏铁沉积也是促进脂肪肝发展到肝硬化的重要相关因素，并与肝癌的发生有关。当然，酒精、药物、毒素、肝炎病毒等因素原本就与肝癌的发生相关，如果非酒精性脂肪肝患者再碰到其中一种致肝癌因素，那无疑就是雪上加霜，使肝细胞更容易癌变。

■如何预防脂肪肝变成肝癌？

预防脂肪肝癌变，首先要从预防脂肪肝、糖尿病、肥胖、高血脂、代谢综合征等现代富贵病做起。

俗话说：钱多了就是祸害。对于我们的身体，营养太多也是祸害。我们应从年轻时就注意控制饮食，坚持锻炼，保持正常的体重，避免肥胖，预防脂肪肝、糖尿病、高血脂等疾病发生。另外，我们应该定期进行体格检查，以早期发现身体异常。一旦发现脂肪肝、糖尿病、高血脂等应早期控制和适当治疗。多数脂肪肝患者经过半年减肥治疗，体重下降5%～10%后，肝内脂肪沉积可以基本消失，肝脏的炎症、坏死程度都会明显减轻。对于年龄较大或并有其他疾病不能减肥治疗的患者，应在医生的指导下对糖尿病和高血脂等疾病进行适当的药物治疗。有研究显示，经过他汀类降血脂药治疗的糖尿病患者肝癌的发生率比没有经过治疗的患者降低了25%～40%。早期控制脂肪肝、糖尿病和高血脂症，绝大多数可以避免走向晚期肝硬化相关的并发症和肝癌。严重的脂肪肝患者一旦确诊为隐源性肝硬化，除了控制糖尿病和高血脂等并发症以外，应经常进行肝功能、甲胎蛋白的检测和超声波检查，以早期发现肝癌，早期治疗。

非酒精性脂肪肝和乙型肝炎、丙型肝炎一样是我们肝脏的大敌。在脂肪肝的笑脸背后，肝脏的癌变很可能正在悄悄地进行着，我们不能对非酒精性脂肪肝掉以轻心。

■文/蔡皓东（北京地坛医院）